شمارۀ موبایل خود را وارد کنید تا مشاوران ما در ساعات اداری با شما تماس بگیرند
آنچه در ادامه می خوانید
Toggleفرم پیشنهاد بیمه پاسارگاد، نخستین و اساسی‌ترین سند در فرآیند صدور هرگونه بیمه‌نامه است. این فرم شامل پرسش‌های فنی، سوابق سلامت، ویژگی‌های موضوع بیمه و تعهدات درخواستی متقاضی است که اساس ارزیابی ریسک توسط کارشناسان شرکت بیمه پاسارگاد را تشکیل می‌دهد. صحت تکمیل اطلاعات این فرم به‌طور مستقیم بر اعتبار بیمه‌نامه و روند دریافت خسارت اثر می‌گذارد. این فرم سند پایه و رسمی درخواست انعقاد قرارداد بیمه است که متقاضی پیش از صدور بیمه‌نامه، کلیه اطلاعات هویتی، فنی، اقتصادی و سوابق ریسک را در آن اظهار می‌کند. در نظام حقوقی و فنی بیمه، ارزیابی کارشناس، تعیین نرخ حق‌بیمه و دامنه تعهدات شرکت، همگی بر مبنای اظهارات قیدشده در این فرم انجام می‌گیرد.
فرم‌های پیشنهاد رسمی تحت نظارت بیمه مرکزی تنظیم شده و کلیه نمایندگی‌ها و متقاضیان ملزم به استفاده از آخرین ویرایش آن‌ها هستند:
۱. فرم پیشنهاد بیمه عمر پاسارگاد: دانلود فرم
(پرسشنامه پزشکی، سوابق سلامت خانوادگی، مبالغ سرمایه فوت و پوشش‌های تکمیلی)
۲. فرم پیشنهاد بیمه شخص ثالث و حوادث راننده پاسارگاد: دانلود فرم
(مشخصات مالک، کارت خودرو، کاربری وسیله نقلیه و سوابق عدم خسارت)
۳. فرم پیشنهاد بیمه مسئولیت مدنی پاسارگاد: دانلود فرم
(شرح فعالیت کارگاه/پروژه، تعداد کارکنان، شرایط ایمنی و تعهدات ریالی درخواستی)
نکته: جهت دریافت نسخه‌های کاملاً رسمی و بدون تغییر سربرگ، همواره فرم‌ها را مستقیماً از پورتال مرکزی شرکت بیمه پاسارگاد بخش «مرکز دانلود فرم‌ها و فرآیندها» یا سامانه مدیریت نمایندگان دریافت کنید.
فرم پیشنهاد بیمه عمر پاسارگاد طولانی‌ترین و حساس‌ترین فرم در میان اسناد صدور است. این فرم شامل چهار بخش محوری است:
اطلاعات هویتی بیمه‌گذار و بیمه‌شده: چنانچه بیمه‌گذار (پرداخت‌کننده حق‌بیمه) شخصی غیر از بیمه‌شده باشد، امضای هر دو طرف الزامی است.
تنظیمات مالی و سرمایه‌گذاری: مشخص کردن حق‌بیمه سالانه/ماهانه، درصد افزایش سالانه حق‌بیمه (تعدیل تورم بین ۰ تا ۲۵ درصد) و سپرده اولیه نقدی در صورت وجود.
پوشش‌های درخواستی: تعیین سرمایه فوت، پوشش ازکارافتادگی، حادثه، معافیت از پرداخت و بیماری‌های خاص.
پرسشنامه پزشکی و وضعیت سلامت (اصل حسن نیت):
تمامی سوابق بستری در بیمارستان، جراحی، بیماری‌های مزمن (فشار خون، دیابت، نارسایی قلبی)، استعمال دخانیات و سوابق فامیلی باید شفاف و بدون کتمان درج شوند.
بر اساس ماده ۱۲ و ۱۳ قانون بیمه، هرگونه کتمان عمدی یا ارائه اطلاعات خلاف واقع در این فرم، موجب ابطال قرارداد یا کاهش شدید تعهدات شرکت در زمان پرداخت غرامت فوت و بیماری خواهد شد.
برای جلوگیری از مغایرت‌های سامانه‌ای در سامانه سنهاب بیمه مرکزی و پیشگیری از جریمه در زمان انتقال:
نوع کاربری دقیق خودرو: قید کاربری خودرو (شخصی، تاکسی تلفنی/اینترنتی، آژانس یا باربری) بسیار مهم است. استفاده از خودروی شخصی به‌عنوان تاکسی اینترنتی بدون اطلاع به بیمه‌گر می‌تواند در صورت تصادف موجب کاهش خسارت پرداختی شود.
تطابق مشخصات فنی: شماره شاسی، موتور و پلاک انتظامی با کارت ملی و سند سبز بررسی شود.
سوابق تخفیف عدم خسارت: در زمان انتقال سوابق عدم خسارت والدین یا همسر، مشخصات کامل صاحب قبلی تخفیف قید گردد.
در بیمه‌نامه‌های مسئولیت، بیشترین چالش زمان خسارت ناشی از ناقص بودن فرم اولیه است:
ذکر کلوزهای تکمیلی: پوشش‌هایی نظیر مطالبات سازمان تامین اجتماعی (ماده ۶۶)، حوادث خارج از کارگاه، پرداخت خسارت بدون رای دادگاه، اماکن وابسته به کارگاه و پوشش پیمانکاران فرعی باید صراحتاً در گزینه‌های فرم تیک زده و درخواست شوند.
تعداد واقعی نیروی کار: اگر تعداد کارگران فصلی یا روزمزد در روزهای اوج کار با تعداد اظهارشده در فرم تفاوت چشمگیری داشته باشد، خسارت بر اساس قاعده نسبی حق‌بیمه پرداخت می‌شود.
نشانی دقیق محل فعالیت: پروژه ساختمانی یا کارگاه باید با کروکی دقیق یا کد پستی معتبر در فرم درج شود.
۱.چاپ و پر کردن دستی یا دیجیتال فرم:بررسی خوانایی و انطباق مدارک.
فایل PDF را دانلود و پرینت کرده، کلیه فیلدها را با خط خوانا پر کنید. در نسخه‌های PDF تعاملی (Interactive)، امکان تایپ مستقیم مشخصات نیز وجود دارد.
۲.امضای معتبر فیزیکی:امضای صاحب امضا و اثر انگشت.
فرم باید در تمامی صفحات دارای تاریخ دقیق و امضای فیزیکی بیمه‌گذار، بیمه‌شده و نماینده صادرکننده باشد.
۳.ضمیمه مدارک هویتی و فنی:پیوست تصاویر مورد نیاز.
کپی کارت ملی، صفحه اول شناسنامه، فاکتور خرید یا سند مالکیت خودرو/ملک و چک‌های اقساط (در صورت صدور اقساطی) پیوست شود.
۴.تحویل به شعبه یا سامانه فروش آنلاین:بررسی نهایی در سامانه بیمه‌گری پاسارگاد.
فرم تکمیل‌شده جهت بارگذاری در نرم‌افزار صدور به شعبه یا نماینده معتبر تحویل داده می‌شود تا پس از استعلام پزشک معتمد یا بازرس فنی، بیمه‌نامه رسمی صادر گردد.
فرم پیشنهاد صرفاً یک برگه اطلاعاتی ساده نیست، بلکه ضمیمه جدایی‌ناپذیر بیمه‌نامه صادره محسوب می‌شود:
اصل اعلای حسن نیت (Utmost Good Faith): بیمه‌گذار موظف است تمامی اطلاعات اثرگذار بر سنجش خطر را بدون کاستی بیان کند.
ماده ۱۲ قانون بیمه: اگر بیمه‌گذار یا نماینده او عمداً از اظهار مطالبی خودداری کند یا اظهارات خلاف واقع ارائه دهد، حتی اگر موضوع پنهان‌شده اثری در وقوع حادثه نداشته باشد، بیمه‌نامه باطل بوده و وجوه پرداختی مسترد نمی‌شود.
ماده ۱۳ قانون بیمه: چنانچه کتمان یا اظهار نادرست غیرعمدی باشد، بیمه‌گر می‌تواند قرارداد را فسخ کند یا با دریافت اضافه‌نرخ ادامه دهد؛ در صورت وقوع خسارت نیز غرامت به نسبت حق‌بیمه واقعی به فرضی کاهش می‌یابد (قاعده نسبی).
این فرم معمولاً در چند صفحه شامل بخش‌های زیر تنظیم شده است:
مشخصات هویتی و ارتباطی: تفکیک مشخصات «بیمه‌گذار» (پرداخت‌کننده حق‌بیمه) و «بیمه‌شده» (شخصی که جان و سلامت او موضوع بیمه است)، نشانی دقیق، شماره شبا و اطلاعات تماس.
تنظیمات مالی و دوره قرارداد: مدت بیمه‌نامه (از ۵ تا ۳۰ سال)، نحوه پرداخت (ماهانه، سه‌ماهه، شش‌ماهه، سالانه یا یکجا)، نرخ تعدیل سالانه حق‌بیمه و سرمایه فوت (برای مهار تورم بین ۰ تا ۲۵ درصد) و مبلغ سپرده اولیه (در صورت وجود).
پوشش‌های تکمیلی درخواستی: انتخاب سقف پوشش فوت بر اثر حادثه، نقص عضو، ازکارافتادگی دائم و معافیت از پرداخت حق‌بیمه، غرامت بیماری‌های خاص و هزینه‌های پزشکی ناشی از حادثه.
تعیین ذی‌نفعان (استفاده‌کنندگان): مشخص کردن سهم هر یک از وراث قانونی یا افراد معین در صورت حیات یا فوت بیمه‌شده.
پرسشنامه پزشکی و سبک زندگی: وضعیت مصرف دخانیات، قد و وزن، سابقه جراحی، مصرف داروهای مزمن، فشار خون، دیابت و سوابق بیماری‌های ارثی خانواده.
مشخصات مالک و وسیله نقلیه: انطباق شماره شاسی، شماره موتور، پلاک انتظامی و مدل خودرو با سند مالکیت.
نوع کاربری دقیق: قید کاربری شخصی، تاکسی، تاکسی اینترنتی، باربری یا آموزش رانندگی (تفاوت در ضریب ریسک تصادف).
سوابق تخفیف و عدم خسارت: انتقال تخفیفات سنوات گذشته یا مدارک اسقاط.
پوشش‌های اضافی در بیمه بدنه: درخواست کلوزهایی نظیر سرقت درجا قطعات، بلایای طبیعی (سیل، زلزله)، پاشیدن رنگ و اسید، شکست شیشه به تنهایی و نوسان قیمت بازار.
مشخصات کارگاه یا محل فعالیت: آدرس، متراژ، نوع اسکلت سازه، همجواری‌ها و کد پستی کارگاه.
شرح فعالیت و عوامل انسانی: حداکثر تعداد نیروی کار در اوج فعالیت (روزمزد، دائمی، کارآموز و پیمانکاران فرعی).
انتخاب کلوزهای اختصاصی: درخواست کلوزهایی از قبیل مسئولیت در قبال اشخاص ثالث، مسئولیت اماکن وابسته به کارگاه (رستوران و خوابگاه کارگری)، مسئولیت مهندسین ناظر، تبصره ۱ ماده ۶۶ تأمین اجتماعی، و پرداخت خسارت بدون رأی دادگاه.
| مرحله | شرح اقدام |
| ۱. ثبت اولیه و احراز هویت | پر کردن فیلدها توسط متقاضی، تطبیق مدارک شناسایی و استعلام کدملی از سامانه ثبت احوال توسط نماینده یا کارشناس صدور. |
| ۲. ارزیابی ریسک و کارشناسی | در بیمه عمر: بررسی شاخص BMI و سن، در صورت نیاز ارجاع به آزمایشگاه معتمد شرکت؛ در بیمه بدنه و مسئولیت: اعزام کارشناس بازدید اولیه و عکس‌برداری. |
| ۳. تعیین حق‌بیمه نهایی | محاسبه حق‌بیمه مصوب؛ در صورت اعلام بیماری در فرم عمر، اعمال احتمالی اضافه‌نرخ پزشکی یا استثنا شدن یک خطر خاص با تأیید پزشک معتمد. |
| ۴. امضای قرارداد و پرداخت حق‌بیمه | امضای فرم قطعی و اعلامیه بدهکار توسط بیمه‌گذار، واریز وجه به حساب رسمی شرکت بیمه پاسارگاد و صدور بیمه‌نامه الکترونیکی دارای کد یکتا. |
امضای فرم توسط شخص ثالث: اگر بازاریاب یا حتی همسر متقاضی به جای بیمه‌شده فرم را امضا کند، در زمان مطالبه خسارت اعتبار حقوقی قرارداد زیر سؤال می‌رود.
عدم اعلام کاربری تجاری/اینترنتی خودرو: عدم ذکر مسافرکشی اینترنتی در فرم ثالث یا بدنه برای پرداخت حق‌بیمه کمتر، به شرکت بیمه حق اعمال قاعده نسبی خسارت هنگام تصادف را می‌دهد.
کلی‌گویی درباره سلامت: درج کلمه «سالم» برای متقاضی دارای سابقه دارویی یا پرونده بیمه‌ای، در صورت بروز بیماری مشابه در سنوات بعد، منجر به رد قطعی غرامت امراض خاص و فوت خواهد شد.
فرم پیشنهاد بیمه پاسارگاد تنها یک تشریفات اداری ساده نیست، بلکه سند بنیادین و تعهدآور قرارداد بیمه است که رابطه حقوقی میان بیمه‌گذار و شرکت بیمه‌گر را تعیین می‌کند. دقت در درج مشخصات فنی و پایبندی کامل به اصل حسن نیت به‌ویژه در بخش پرسشنامه سلامت و سوابق ریسک—امنیت خاطر شما را در روز مبادا تضمین می‌کند. هرگونه سهل‌انگاری یا کتمان اطلاعات برای کاهش هزینه حق‌بیمه، در زمان وقوع حادثه می‌تواند به ابطال بیمه‌نامه یا کاهش شدید خسارت پرداختی منجر شود؛ بنابراین شفافیت در تکمیل این فرم، ضامن اصلی دریافت بی‌دردسر و کامل غرامت در آینده است.